南京职工医保零星报销注意事项

办理流程：

申请人、用人单位经办人员递交申请材料（灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总）→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位（区医疗保险经办机构）经办人员，完成报销申请。

办理要点：

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作（学习）人员、异地转诊人员，需按规定办理异地就医备案手续；

2、未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明（或急诊病历）的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

3、单位职工、灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须在三个月内补足欠费。

4、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他统筹地区基本医疗保险（居民医保、新农合）待遇的，不再对已在就医地享受职工医保、居民医保、新农合待遇的医疗费用进行补差报销；已享受非政府办社会保险待遇（商业保险、医疗互助等），按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

6、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素（姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等）的遗失证明，加盖医疗机构财务（收费）公章，并附带单位情况说明或个人承诺书（承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿）；发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务（收费）公章。

7、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明；相关部门认定材料（交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料）；身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

断缴期间可以刷卡但是不能享受医保待遇。参保人可以灵活就业身份缴纳费用。灵活就业人员首次参加职工医保的待遇享受等待期由国家规定的不超过6个月缩短为2个月。

三个月内补缴

在3个月内恢复正常缴费的，恢复正常缴费后发生的医疗费用由职工医保基金按规定报销。

超过三个月补缴

超过3个月未缴纳职工医保费，以后重新缴费的，可再次设立不超过3个月的等待期。

拓展阅读：哪些人员可以灵活就业人员身份参加职工医保?

无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态从业人员，自谋(自由)职业者，其他灵活就业的人员，以及法定劳动年龄段已参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员，均可以灵活就业人员个人身份自愿参加职工医保。

南京城镇职工医疗保险零星报销：

一、办理条件

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员属于下列情况之一，自费垫付的医疗费用如符合政策规定，可申请零星报销：

(一)在异地发生的医疗费用。

(二)因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

(三)因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

(四)经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

(五)职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

(六)发生的生育医疗费用。

(七)发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

二、经办流程

申请人、用人单位经办人员递交申请材料(灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总)→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位(区医疗保险经办机构)经办人员，完成报销申请。

三、办理要点：点击查看

四、申请材料：

申请零星报销费时，应提供有效身份证明(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡)，医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

(一)住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。(如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件)。

(二)门诊费用。门诊费用清单。

(三)急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历);抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

(四)生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

(五)外伤(中毒)就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

(六)其他符合政策要求的申报材料。

五、办理地点

市医疗保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

六、受理时间

工作日均可受理。

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）在异地发生的医疗费用。

（二）因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

（三）因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

（四）经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

（五）职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

（六）发生的生育医疗费用。

（七）发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

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医保零星报销申请材料

申请零星报销费时，应提供有效身份证明（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡），医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

（一）住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。（如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件）。

（二）门诊费用。门诊费用清单。

（三）急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明（或急诊病历）；抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

（四）生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

（五）外伤（中毒）就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

（六）其他符合政策要求的申报材料。

提醒

以上材料都将留存入档，除医保结算票据(异地就诊医疗费用票据)须提供原件自留复印件外，其余材料可提供复印件。不符合报销条件的申报材料将退还至申请人。

以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

南京城乡医保如何办理医疗费用零星报销？

办理材料：

社保卡、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、门诊精神病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

点击查看：南京医保零星报销材料详细说明

办理地点：

符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

注意：

报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。 柜台受理零星报销材料时，打印的零星报销登记表上会显示支付方式和银行账号，如需修改银行账号的，办理时须告知。

符合以下条件可以享受南京男职工生育保险待遇：

1、用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费；

2、陪产假期间生育保险正常缴纳，未连续缴费满十个月，可享受生育医疗待遇，连续缴费满十个月，可享受护理假津贴。

南京生育险男方和女方报销有什么区别

津贴到账时间：

男职工配偶生育时在南京市医院使用生育保险并登记男方个人信息，如未出错，津贴将于女方产假结束后次月发放到男方单位对公账户。

注意事项：未登记男方个人信息，自行申请护理假津贴的年限为配偶生育两年内。

职工医保异地就医报销比例：

备案后在外地住院比例和南京本地一样，门诊按非社区的比例报销。未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明(或急诊病历)的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

点击查看南京职工医保零星报销注意事项

1.进入南京市医疗保障局官网：http://ybj.nanjing.gov.cn

2.选择网上办事——个人登录——权益记录——个人参保证明打印。

拓展阅读：医疗保险断缴的影响

首先，停保状态下是无法在医院刷卡结算医疗费用的。也就是说，如果在断缴期间生病，那就需要自支付医疗费用，并且不能享受医保报销待遇。

不过，停保次月发生的医疗费用，符合医保报销范围内的，可以申请零星报销。如果社保中断的时间不超过三个月并且之后一次性足额补缴了，那么补缴期间发生的医疗费用也可以按规定申请报销。

南京城镇职工医保零星报销(条件+材料+流程+时间)

报销条件

参保人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

注意：因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理。

报销材料

1.结婚证原件。

2生育四孩及以上的提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件。

3.男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或街道（乡镇）出具的女方无业证明。

4.女职工在领取失业救济金期间分娩的，另需提供本人《就业登记证》原件及复印件。

5.出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

材料下载：南京市生育保险待遇申报表

注：南京市生育保险异地生育申请表可现场填写。报销流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

1.线下：南京市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

受理时间：产假期满后来办理就行，工作日8点30至17点30都受理，中午不休息。

2.线上：“我的南京”首页-医保服务-零星报销掌上预审-生育保险，按要求上传结婚证和出院记录等相关照片，选择报销类型：生育津贴。输入手机号，点击申请即可。

注意：

1、产假期满；

2、已连续缴费10个月以上；

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

>>南京领取生育津贴流程

报销地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

1.南京市医保中心。

地点：水西门大街61号。

咨询电话：点击查看

2.其他区经办机构：点击查看报销时间

一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

一、办理条件

符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

二、经办流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

三、办理要点

1、产假期满;

2、已连续缴费10个月以上;

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

四、经办表单

《南京市城镇职工医保(生育)待遇申报表》

五、申请材料

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)。

六、办理地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

单次生育一个孩子（非多胞胎的），计生手术除中期妊娠流产外，在本市定点医疗机构刷卡就诊，其津贴及一次性营养补助，由系统批量结算支付。

其他人员的分娩津贴和一次性营养补助按规定进行零星报销：

递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。（领取失业金期间分娩的人员可领取一次性营养补助）。

材料：

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

发放时间：

南京本地刷卡：计生手术津贴在计生手术后的次月发放，分娩津贴、护理假津贴、一次性营养补助，一般为产后第6个月发放。

零星报销：一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

发放账户：

生育津贴由医保经办机构发放至计生手术或分娩当月所在单位对公账户；零星报销医疗费用及一次性营养补助发放至个人农业银行虚拟卡账户，可携带身份证至全国任一农行网点领取。

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南京职工生育险待遇：

参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。

顺产3000元、助娩产3200元、剖宫产4500元以下的费用，由基金支付；

顺产3001～5000元、助娩产3201～6000元、剖宫产4501～7000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担；

顺产5001元、助娩产6001元、剖宫产7001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担15%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担。属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

注意：

流（引）产不享受一次性营养补助。生育津贴低于产假或者休假前工资标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资标准的，高出的部分用人单位不得截留。

单次生育一个孩子(非多胞胎的)，如果在本市定点医疗机构刷卡就诊分娩的，其生育津贴和一次性营养补助由医疗保险经办机构按规定直接发放。

详细可看：南京生育险待遇政策最新

①建卡（册）起至孕20周（含20周）内发生的产前检查费用，基金支付限额600元；

②孕20周后（含不满20周，按《南京市高危产妇管理规范（试行）》需至二级及以上医疗机构进行孕产期保健服务的）至住院分娩前发生的产前检查费用，基金支付限额1200元。

③超出基金支付限额后，发生的符合职工基本医疗保险支付范围的产前检查医疗费用按规定享受职工基本医疗保险门诊统筹待遇。

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住院待遇表

2023年6月1日实施《江苏省医疗保障条例，明确了各类人群参保等待期。新生儿、医疗救助对象等参加城乡居民医保，免除待遇享受等待期。

明确对五类救助对象予以全额资助参保

《条例》对医疗救助对象进行了明确，并对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童等五类救助对象予以全额资助参保。还要求各地方人民政府建立健全疾病应急救助制度，对需急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。

城乡居民医保转为职工基本医保可补差或折算

《条例》规定职工医保参保人员跨统筹区就业时，省内各统筹区互认并累计计算缴费年限；城乡居民医保转为职工基本医保的，城乡居民医保的缴费年限可以通过补差或折算的办法与职工医保合并计算。为各统筹地区制定具体转移接续办法预留了政策空间，保障了参保人员跨统筹区跨制度参保的合法权益。

报销后的费用打至报销人名下的银行账户。报销时参保人需提供自己名下的银行卡账号、开户行；若未提供银行卡信息，则默认打至个人医保卡对应银行账户，参保人需开通本人医保卡上银行账户的银联功能。（原则上必须是报销人本人名下银行账户）

☞南京第三代社保卡各区银行快速制卡网点汇总

拓展阅读：与原南京市民卡相比，第三代社保卡有哪些变化?

跟原南京市民卡相比，第三代社保卡最显著的是以下两个变化：

第一，原来要想去异地就医，除了要办理异地就医手续，还要将南京市民卡换成省卡。现在升级成第三代社保卡后，只要办理完异地就医手续，就可以凭第三代社保卡去相应城市就医。

第二，加载“非接触”功能，通过这一技术改进，可以大大方便持卡人用卡，拓展应用场景。

参保居民在各街道(镇)和社区(村)指定受理时间内，至户口所在地或居住地街道(镇)和社区(村)社会保险经办点申报；大学生统一由学校至学校所在区(街道)社会保险经办机构申报。

符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工配偶的产前检查及分娩；

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流（引）产费用；

3、在领取失业救济金期间的分娩；

4、异地分娩及计划生育手术；

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术；

6、输精管绝育及复通术。

办理地点

南京市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

南京江北新区城乡医保报销办理地点：