南京城乡医保零星报销流程

南京城镇职工医疗保险零星报销：

一、办理条件

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员属于下列情况之一，自费垫付的医疗费用如符合政策规定，可申请零星报销：

(一)在异地发生的医疗费用。

(二)因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

(三)因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

(四)经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

(五)职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

(六)发生的生育医疗费用。

(七)发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

二、经办流程

申请人、用人单位经办人员递交申请材料(灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总)→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位(区医疗保险经办机构)经办人员，完成报销申请。

三、办理要点：点击查看

四、申请材料：

申请零星报销费时，应提供有效身份证明(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡)，医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

(一)住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。(如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件)。

(二)门诊费用。门诊费用清单。

(三)急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历);抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

(四)生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

(五)外伤(中毒)就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

(六)其他符合政策要求的申报材料。

五、办理地点

市医疗保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

六、受理时间

工作日均可受理。

1.进入南京市医疗保障局官网：http://ybj.nanjing.gov.cn

2.选择网上办事——个人登录——权益记录——个人参保证明打印。

拓展阅读：医疗保险断缴的影响

首先，停保状态下是无法在医院刷卡结算医疗费用的。也就是说，如果在断缴期间生病，那就需要自支付医疗费用，并且不能享受医保报销待遇。

不过，停保次月发生的医疗费用，符合医保报销范围内的，可以申请零星报销。如果社保中断的时间不超过三个月并且之后一次性足额补缴了，那么补缴期间发生的医疗费用也可以按规定申请报销。

南京城镇职工医保零星报销(条件+材料+流程+时间)

首次参加南京市城乡居民医保的，可按下列渠道办理：

线上办理：本市户籍人员可通过“我的南京”APP“医保服务—业务办理—居民医保参保”办理参保登记手续。

线下办理：符合参保条件的居民可携带有关凭证材料到户籍所在地或居住地街道(镇)和社区(村)负责社会保险经办的经办机构办理参保登记。

小贴士：2023年11月3日-2024年1月31日，在此期间足额缴纳城乡居民医保费，就可从2023年1月1日起享受城乡居民医保待遇，提醒大家一定要及时缴费，不要错过时间。

一、办理条件

符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

二、经办流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

三、办理要点

1、产假期满;

2、已连续缴费10个月以上;

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

四、经办表单

《南京市城镇职工医保(生育)待遇申报表》

五、申请材料

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)。

六、办理地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

南京城乡居民医保报销流程如下：

直接结算

1、参保居民在定点医疗机构就医须出示本人社会保障卡，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医疗机构结算;应由统筹基金支付部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算。参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。

2、城乡居民医疗保险不设定点零售药店(“特药”除外)，购药不能刷卡结算，也不享受医保报销待遇。

异地转诊

1、医院审批：南京市三级医院主任医师或副主任医师根据参保人员病情填写《南京市基本医疗保险转外就医备案表》(点击下载，也可至各级经办机构或三级医疗机构领取)，并由医院医保处(科)审核盖章确认;

2、信息登记;

(1)医院办理：三级医院医保服务窗口根据《转外就医备案表》填写和审批的内容上传备案信息;

(2)窗口办理：参保人员就近将表格送至医保经办机构办理备案;

(3)掌上办理：参保人员登录“我的南京”APP→“政务”→“智慧人社”→“社会保险”→“异地就医备案”模块，阅读须知并按提示进行申请备案，医保经办机构后台审核并反馈办理结果。温馨提示：以上办理流程与“国家医保服务”APP办理流程一致。

零星报销

1.办理地点：符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

2.办理时需携带的材料：“南京市民卡”、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、门诊精神病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

注意：以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

办理流程：

申请人、用人单位经办人员递交申请材料（灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总）→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位（区医疗保险经办机构）经办人员，完成报销申请。

办理要点：

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作（学习）人员、异地转诊人员，需按规定办理异地就医备案手续；

2、未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明（或急诊病历）的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

3、单位职工、灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须在三个月内补足欠费。

4、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他统筹地区基本医疗保险（居民医保、新农合）待遇的，不再对已在就医地享受职工医保、居民医保、新农合待遇的医疗费用进行补差报销；已享受非政府办社会保险待遇（商业保险、医疗互助等），按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

6、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素（姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等）的遗失证明，加盖医疗机构财务（收费）公章，并附带单位情况说明或个人承诺书（承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿）；发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务（收费）公章。

7、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明；相关部门认定材料（交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料）；身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

南京城镇职工医疗保险零星报销办理要点：

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员、异地转诊人员，临时赴异地人员需按规定办理异地就医备案手续;

2、未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明(或急诊病历)的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

3、单位职工、灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须在三个月内补足欠费。

4、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他统筹地区基本医疗保险(居民医保、新农合)待遇的，不再对已在就医地享受职工医保、居民医保、新农合待遇的医疗费用进行补差报销;已享受非政府办社会保险待遇(商业保险、医疗互助等)，按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

6、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素(姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等)的遗失证明，加盖医疗机构财务(收费)公章，并附带单位情况说明或个人承诺书(承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿);发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务(收费)公章。

7、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明;相关部门认定材料(交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料);身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

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医保零星报销申请材料

申请零星报销费时，应提供有效身份证明（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡），医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

（一）住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。（如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件）。

（二）门诊费用。门诊费用清单。

（三）急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明（或急诊病历）；抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

（四）生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

（五）外伤（中毒）就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

（六）其他符合政策要求的申报材料。

提醒

以上材料都将留存入档，除医保结算票据(异地就诊医疗费用票据)须提供原件自留复印件外，其余材料可提供复印件。不符合报销条件的申报材料将退还至申请人。

以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

参保居民在各街道(镇)和社区(村)指定受理时间内，至户口所在地或居住地街道(镇)和社区(村)社会保险经办点申报；大学生统一由学校至学校所在区(街道)社会保险经办机构申报。

南京江北新区城乡医保报销办理地点：

南京六合区城乡医保报销办理地点：

南京鼓楼区城乡医保报销地点：

哪些情况可以办理医疗费用零星报销？

（一）办理长期驻外登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）办理转外就诊登记备案手续后，在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）因急症在门诊抢救后转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费用；

（四）因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

（五）新生儿出生3个月内参保并缴费，出生以后发生的医疗费用。

注意：以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

城乡医保生育医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额800元。

发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。

城乡医保生育补助待遇

南京市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。

南京城乡居民医保报销办理地点(汇总)

南京居民医保哪些人可以免缴城乡医保费

断缴期间可以刷卡但是不能享受医保待遇。参保人可以灵活就业身份缴纳费用。灵活就业人员首次参加职工医保的待遇享受等待期由国家规定的不超过6个月缩短为2个月。

三个月内补缴

在3个月内恢复正常缴费的，恢复正常缴费后发生的医疗费用由职工医保基金按规定报销。

超过三个月补缴

超过3个月未缴纳职工医保费，以后重新缴费的，可再次设立不超过3个月的等待期。

拓展阅读：哪些人员可以灵活就业人员身份参加职工医保?

无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态从业人员，自谋(自由)职业者，其他灵活就业的人员，以及法定劳动年龄段已参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员，均可以灵活就业人员个人身份自愿参加职工医保。

职工医保异地就医报销比例：

备案后在外地住院比例和南京本地一样，门诊按非社区的比例报销。未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明(或急诊病历)的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

点击查看南京职工医保零星报销注意事项

报销条件

参保人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

注意：因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理。

报销材料

1.结婚证原件。

2生育四孩及以上的提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件。

3.男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或街道（乡镇）出具的女方无业证明。

4.女职工在领取失业救济金期间分娩的，另需提供本人《就业登记证》原件及复印件。

5.出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

材料下载：南京市生育保险待遇申报表

注：南京市生育保险异地生育申请表可现场填写。报销流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

1.线下：南京市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

受理时间：产假期满后来办理就行，工作日8点30至17点30都受理，中午不休息。

2.线上：“我的南京”首页-医保服务-零星报销掌上预审-生育保险，按要求上传结婚证和出院记录等相关照片，选择报销类型：生育津贴。输入手机号，点击申请即可。

注意：

1、产假期满；

2、已连续缴费10个月以上；

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

>>南京领取生育津贴流程

报销地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

1.南京市医保中心。

地点：水西门大街61号。

咨询电话：点击查看

2.其他区经办机构：点击查看报销时间

一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

南京城乡养老保险线上参保流程

江苏省人力资源和社会保障厅网上办事服务大厅

进入江苏人社网办大厅点击进入“个人中心”，完成户籍信息维护。返回首页点击“个人办事-社会保险-城乡居民服务—城乡居民养老保险参保登记-申报”进入办理页面，核对基础信息，按要求上传身份证和户口簿图片至材料列表，点击“打印”系统生成《城乡居民基本养老保险参保登记表（网办）》，核对无误后点击“确认提交”完成参保登记。

江苏人社APP

实名注册登录“江苏智慧人社”APP，点击“我的-我的信息”，完成户籍信息维护。

返回首页点击“城乡居民养老保险”选择“城乡居民养老保险参保登记”进入办理页面，核对基础信息，点击“打印”长按图片下载《城乡居民基本养老保险参保登记表(网办)》，按要求上传身份证和户口簿图片等材料信息，确认无误后点击“提交”完成参保登记。拓展阅读：城乡居民养老保险参保条件

具有本市户籍，年满16周岁(不含在校学生)的城乡居民，可以参加城乡居民基本养老保险(以下简称“居民养老保险”)。

以下人员不能参加居民养老保险：

(1)国家机关和事业单位工作人员及离退休人员;

(2)参加职工基本养老保险或享受职工基本养老保险待遇的人员;

(3)享受国家、省、市规定的其他养老待遇人员。

2024年度南京市城乡居民医保筹资标准：

老年居民筹资标准为1810元/人·年，其中，财政补助标准1270元/人·年，个人缴费标准540元/人·年

其他居民筹资标准为1830元/人·年，其中，财政补助标准1190元/人·年，个人缴费标准640元/人·年

学生儿童筹资标准为1440元/人·年，其中，财政补助标准1160元/人·年，个人缴费标准280元/人·年

大学生医保筹资标准880元/人·年，其中，财政补贴标准680元/人·年，个人缴费每人200元/人·年

参保人可下载“我的南京”APP，选择首页“医疗服务”、在“支付宝”的城市服务版块选择“居民医保缴费”、关注“南京社保”微信公众号选择“我的社保”自助缴费，输入身份证号码及姓名即可缴费。

>>>更多缴费详细步骤可见：支付宝|江苏税务app|微信