南京医保零星报销材料

南京城镇职工医疗保险零星报销：

一、办理条件

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员属于下列情况之一，自费垫付的医疗费用如符合政策规定，可申请零星报销：

(一)在异地发生的医疗费用。

(二)因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

(三)因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

(四)经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

(五)职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

(六)发生的生育医疗费用。

(七)发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

二、经办流程

申请人、用人单位经办人员递交申请材料(灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总)→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位(区医疗保险经办机构)经办人员，完成报销申请。

三、办理要点：点击查看

四、申请材料：

申请零星报销费时，应提供有效身份证明(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡)，医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

(一)住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。(如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件)。

(二)门诊费用。门诊费用清单。

(三)急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历);抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

(四)生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

(五)外伤(中毒)就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

(六)其他符合政策要求的申报材料。

五、办理地点

市医疗保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

六、受理时间

工作日均可受理。

一、办理条件

符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

二、经办流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

三、办理要点

1、产假期满;

2、已连续缴费10个月以上;

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

四、经办表单

《南京市城镇职工医保(生育)待遇申报表》

五、申请材料

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)。

六、办理地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

单次生育一个孩子（非多胞胎的），计生手术除中期妊娠流产外，在本市定点医疗机构刷卡就诊，其津贴及一次性营养补助，由系统批量结算支付。

其他人员的分娩津贴和一次性营养补助按规定进行零星报销：

递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。（领取失业金期间分娩的人员可领取一次性营养补助）。

材料：

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

发放时间：

南京本地刷卡：计生手术津贴在计生手术后的次月发放，分娩津贴、护理假津贴、一次性营养补助，一般为产后第6个月发放。

零星报销：一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

发放账户：

生育津贴由医保经办机构发放至计生手术或分娩当月所在单位对公账户；零星报销医疗费用及一次性营养补助发放至个人农业银行虚拟卡账户，可携带身份证至全国任一农行网点领取。

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办理流程：

申请人、用人单位经办人员递交申请材料（灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总）→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位（区医疗保险经办机构）经办人员，完成报销申请。

办理要点：

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作（学习）人员、异地转诊人员，需按规定办理异地就医备案手续；

2、未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明（或急诊病历）的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

3、单位职工、灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须在三个月内补足欠费。

4、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他统筹地区基本医疗保险（居民医保、新农合）待遇的，不再对已在就医地享受职工医保、居民医保、新农合待遇的医疗费用进行补差报销；已享受非政府办社会保险待遇（商业保险、医疗互助等），按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

6、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素（姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等）的遗失证明，加盖医疗机构财务（收费）公章，并附带单位情况说明或个人承诺书（承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿）；发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务（收费）公章。

7、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明；相关部门认定材料（交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料）；身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

南京城镇职工医疗保险零星报销办理要点：

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员、异地转诊人员，临时赴异地人员需按规定办理异地就医备案手续;

2、未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明(或急诊病历)的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

3、单位职工、灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须在三个月内补足欠费。

4、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他统筹地区基本医疗保险(居民医保、新农合)待遇的，不再对已在就医地享受职工医保、居民医保、新农合待遇的医疗费用进行补差报销;已享受非政府办社会保险待遇(商业保险、医疗互助等)，按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

6、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素(姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等)的遗失证明，加盖医疗机构财务(收费)公章，并附带单位情况说明或个人承诺书(承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿);发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务(收费)公章。

7、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明;相关部门认定材料(交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料);身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

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南京城乡医保如何办理医疗费用零星报销？

办理材料：

社保卡、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、门诊精神病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

点击查看：南京医保零星报销材料详细说明

办理地点：

符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

注意：

报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。 柜台受理零星报销材料时，打印的零星报销登记表上会显示支付方式和银行账号，如需修改银行账号的，办理时须告知。

断缴期间可以刷卡但是不能享受医保待遇。参保人可以灵活就业身份缴纳费用。灵活就业人员首次参加职工医保的待遇享受等待期由国家规定的不超过6个月缩短为2个月。

三个月内补缴

在3个月内恢复正常缴费的，恢复正常缴费后发生的医疗费用由职工医保基金按规定报销。

超过三个月补缴

超过3个月未缴纳职工医保费，以后重新缴费的，可再次设立不超过3个月的等待期。

拓展阅读：哪些人员可以灵活就业人员身份参加职工医保?

无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态从业人员，自谋(自由)职业者，其他灵活就业的人员，以及法定劳动年龄段已参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员，均可以灵活就业人员个人身份自愿参加职工医保。

职工医保异地就医报销比例：

备案后在外地住院比例和南京本地一样，门诊按非社区的比例报销。未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在相应支付比例基础上降低20个百分点。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明(或急诊病历)的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

点击查看南京职工医保零星报销注意事项

1.进入南京市医疗保障局官网：http://ybj.nanjing.gov.cn

2.选择网上办事——个人登录——权益记录——个人参保证明打印。

拓展阅读：医疗保险断缴的影响

首先，停保状态下是无法在医院刷卡结算医疗费用的。也就是说，如果在断缴期间生病，那就需要自支付医疗费用，并且不能享受医保报销待遇。

不过，停保次月发生的医疗费用，符合医保报销范围内的，可以申请零星报销。如果社保中断的时间不超过三个月并且之后一次性足额补缴了，那么补缴期间发生的医疗费用也可以按规定申请报销。

南京城镇职工医保零星报销(条件+材料+流程+时间)

报销条件

参保人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

注意：因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理。

报销材料

1.结婚证原件。

2生育四孩及以上的提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件。

3.男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或街道（乡镇）出具的女方无业证明。

4.女职工在领取失业救济金期间分娩的，另需提供本人《就业登记证》原件及复印件。

5.出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

材料下载：南京市生育保险待遇申报表

注：南京市生育保险异地生育申请表可现场填写。报销流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

1.线下：南京市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

受理时间：产假期满后来办理就行，工作日8点30至17点30都受理，中午不休息。

2.线上：“我的南京”首页-医保服务-零星报销掌上预审-生育保险，按要求上传结婚证和出院记录等相关照片，选择报销类型：生育津贴。输入手机号，点击申请即可。

注意：

1、产假期满；

2、已连续缴费10个月以上；

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

>>南京领取生育津贴流程

报销地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

1.南京市医保中心。

地点：水西门大街61号。

咨询电话：点击查看

2.其他区经办机构：点击查看报销时间

一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

城乡居民医保参保手续

符合参保条件的居民可携带有关凭证材料到户籍所在地或居住地街道(镇)和社区(村)负责社会保险经办的经办机构办理参保登记，也可以通过“我的南京”手机APP网上办理参保登记手续。

城乡居民医保每年续保手续办理

已参加上年度城乡居民医疗保险的人员不需要办理续保手续，一般居民的续保由市社保中心医保部统一办理。

下列情况需在2023年11月3日至2024年1月31日期间，凭相关证明到户籍地或居住地所在的基层经办机构办理相关手续。

一是年满18周岁仍在我市高中(含高中同等学历)就读的学生，需携带我市教育部门或学校出具的学籍证明，到户籍地或居住地所在基层经办机构按“学生儿童”身份办理续保验证。

二是参保居民需停止城乡居民医保的，应由本人或亲属携带相关书面材料到户籍地或居住地所在基层经办机构办理停保申请手续。

城乡居民医保办理材料

本人身份证、户口簿。

以下人员还需提供相关资料(包括原件及复印件)，到户口所在地或居住地街道负责社会保险经办的经办机构办理参保登记：

1、18周岁以上以学生儿童身份参保的，需提供教育部门或学校出具的在我市高中(含高中同等学历)就读的学籍材料;

2、父母一方为本市户籍或父母一方参加本市职工医保的非本市户籍学生儿童按规定持我市居住证参保的，需提供有效期内的居住证和父母户口簿、身份证;

3、父母非本市户籍且未在本市参加职工医保的外地户籍中小学生，需提供教育部门或学校出具的学籍证明、有效期内的居住证和父母户口簿、身份证;

4、新生儿(出生12个月以内)参保的，需提供出生医学证明及父母身份证;

5、准新生儿参保的，需提供父母的户口簿、身份证;

6、年度内中途参保的退役士兵及职工医保中断人员，需提供《退伍证》等相关材料;

7、毕业当年度未就业的本市户籍的高校毕业生，需提供毕业证;

8、在宁台胞需提供《台湾居民来往大陆通行证》;

9、参加本市职工医保的台胞的未成年子女，需提供父亲或母亲的台胞证;

10、刑满释放人员需提供《释放证明书》。

办理异地就医联网结算备案手续后，可持卡在当地所有联网医院直接刷卡结算，未能直接刷卡结算并在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁申请零星报销。

零星报销办理材料：

（一）住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。（如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件、复印件）。

（二）门诊费用。门诊费用清单。

（三）急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明（或急诊病历）；抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

（四）生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

（五）外伤（中毒）就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

（六）其他符合政策的申报材料。注意：以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

其他注意事项：

1、参保人员本人委托他人代办的，代办人员需另外提供代办人员身份证原件和复印件。

2、参保人员需持南京市卡管部门制发的“江苏省社会保障卡”或“南京市第三代市民卡”才能实现异地直接刷卡结算，具体制卡发卡用卡政策请咨询热线：025-86590920。

3、转外就医备案周期为1年，在有效期内，参保人员可多次就诊，周期结束后因病情需延期的，可凭异地医院诊断证明、出院小结等相关医疗文件办理备案延期。

4、江苏省内各市医保经办机构联系方式及异地就医联网医疗机构等信息可通过江苏省医保局官网l查询；全国统筹地区开通情况、各地医保经办机构联系方式及跨省异地联网定点医疗机构、门诊试点开通地区等信息可通过网站https://fuwu.nhsa.gov.cn/查询。

住院待遇表

2023年6月1日实施《江苏省医疗保障条例，明确了各类人群参保等待期。新生儿、医疗救助对象等参加城乡居民医保，免除待遇享受等待期。

明确对五类救助对象予以全额资助参保

《条例》对医疗救助对象进行了明确，并对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童等五类救助对象予以全额资助参保。还要求各地方人民政府建立健全疾病应急救助制度，对需急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。

城乡居民医保转为职工基本医保可补差或折算

《条例》规定职工医保参保人员跨统筹区就业时，省内各统筹区互认并累计计算缴费年限；城乡居民医保转为职工基本医保的，城乡居民医保的缴费年限可以通过补差或折算的办法与职工医保合并计算。为各统筹地区制定具体转移接续办法预留了政策空间，保障了参保人员跨统筹区跨制度参保的合法权益。

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）在异地发生的医疗费用。

（二）因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

（三）因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

（四）经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

（五）职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

（六）发生的生育医疗费用。

（七）发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

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参保居民在各街道(镇)和社区(村)指定受理时间内，至户口所在地或居住地街道(镇)和社区(村)社会保险经办点申报；大学生统一由学校至学校所在区(街道)社会保险经办机构申报。

符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工配偶的产前检查及分娩；

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流（引）产费用；

3、在领取失业救济金期间的分娩；

4、异地分娩及计划生育手术；

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术；

6、输精管绝育及复通术。

办理地点

南京市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

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南京六合区城乡医保报销办理地点：

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