南京城乡医保零星报销条件

南京城镇职工医疗保险零星报销：

一、办理条件

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员属于下列情况之一，自费垫付的医疗费用如符合政策规定，可申请零星报销：

(一)在异地发生的医疗费用。

(二)因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

(三)因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

(四)经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

(五)职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

(六)发生的生育医疗费用。

(七)发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

二、经办流程

申请人、用人单位经办人员递交申请材料(灵活就业人员申请材料由区医疗保险经办机构汇总)→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位(区医疗保险经办机构)经办人员，完成报销申请。

三、办理要点：点击查看

四、申请材料：

申请零星报销费时，应提供有效身份证明(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡)，医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

(一)住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。(如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件)。

(二)门诊费用。门诊费用清单。

(三)急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历);抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

(四)生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

(五)外伤(中毒)就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

(六)其他符合政策要求的申报材料。

五、办理地点

市医疗保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

六、受理时间

工作日均可受理。

一、办理条件

符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

二、经办流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

三、办理要点

1、产假期满;

2、已连续缴费10个月以上;

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

四、经办表单

《南京市城镇职工医保(生育)待遇申报表》

五、申请材料

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)。

六、办理地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

医保基金支付：

参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额统一调整为36万元。

注意：在定点医院未能直接报销，可以申请零星报销。

零星报销条件：

1.办理长期驻外登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

2.办理转外就诊登记备案手续后，在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用;

3.因急症在门诊抢救后转住院(或死亡)的，在门诊发生的抢救医疗费用;

4.因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

5.新生儿出生3个月内参保并缴费，出生以后发生的医疗费用。

参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）在异地发生的医疗费用。

（二）因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

（三）因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

（四）经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

（五）职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

（六）发生的生育医疗费用。

（七）发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

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南京职工医保个账缴纳城乡医保费流程

参保居民在各街道(镇)和社区(村)指定受理时间内，至户口所在地或居住地街道(镇)和社区(村)社会保险经办点申报；大学生统一由学校至学校所在区(街道)社会保险经办机构申报。

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南京城乡医保如何办理医疗费用零星报销？

办理材料：

社保卡、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、门诊精神病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

点击查看：南京医保零星报销材料详细说明

办理地点：

符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

注意：

报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。 柜台受理零星报销材料时，打印的零星报销登记表上会显示支付方式和银行账号，如需修改银行账号的，办理时须告知。

符合以下条件可以享受南京男职工生育保险待遇：

1、用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费；

2、陪产假期间生育保险正常缴纳，未连续缴费满十个月，可享受生育医疗待遇，连续缴费满十个月，可享受护理假津贴。

南京生育险男方和女方报销有什么区别

津贴到账时间：

男职工配偶生育时在南京市医院使用生育保险并登记男方个人信息，如未出错，津贴将于女方产假结束后次月发放到男方单位对公账户。

注意事项：未登记男方个人信息，自行申请护理假津贴的年限为配偶生育两年内。

享受生育保险待遇的条件

1、用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费;

2、产假期间生育保险正常缴纳，未连续缴费满十个月，可享受生育医疗待遇，连续缴费满十个月，可享受生育医疗待遇、生育津贴和一次性营养补助。

报销范围

1、门诊产前检查

门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡（册）》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费：查看详情

2、分娩医疗费用

分娩医疗费用指因顺产（包括手法助产）、助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用：查看详情

3、生育并发症

分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用，由生育保险基金支付；其他期间产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

4、计划生育手术计划生育手术的范围

放置（取出）宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流（引）产、输卵（精）管绝育及复通手术。

5、生育津贴、一次性营养补助：查看详情

产假期间生育保险缴费中断，津贴无法全额发放，产假期间缴费几个月即发放几个月，其余津贴按要求补足欠费及滞纳金后再发放。

生育险享受条件

1、用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费;

2、产假期间生育保险正常缴纳，未连续缴费满十个月，可享受生育医疗待遇，连续缴费满十个月，可享受生育医疗待遇、生育津贴和一次性营养补助。

拓展阅读：涉及二次报销或商业保险的，如何办理调取发票复印件手续?

本人在报销受理前应自行留存原始发票复印件。如有特殊情况未及时留存，在报销完毕后需调取原始发票复印件，需本人或经办人提供本人社保卡，身份证的原件及复印件且书面申请(注明社会保障卡号、姓名、发票金额、联系方式、复印用途)到市社会保险经办机构财务部基金核算二科办理。

报销条件

参保人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

1、男职工未就业配偶的产前检查及分娩;

2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、在领取失业救济金期间的分娩;

4、异地分娩及计划生育手术;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

6、输精管绝育及复通术。

注意：因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理。

报销材料

1.结婚证原件。

2生育四孩及以上的提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件。

3.男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或街道（乡镇）出具的女方无业证明。

4.女职工在领取失业救济金期间分娩的，另需提供本人《就业登记证》原件及复印件。

5.出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

材料下载：南京市生育保险待遇申报表

注：南京市生育保险异地生育申请表可现场填写。报销流程

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

1.线下：南京市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

受理时间：产假期满后来办理就行，工作日8点30至17点30都受理，中午不休息。

2.线上：“我的南京”首页-医保服务-零星报销掌上预审-生育保险，按要求上传结婚证和出院记录等相关照片，选择报销类型：生育津贴。输入手机号，点击申请即可。

注意：

1、产假期满；

2、已连续缴费10个月以上；

3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

>>南京领取生育津贴流程

报销地点

市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

1.南京市医保中心。

地点：水西门大街61号。

咨询电话：点击查看

2.其他区经办机构：点击查看报销时间

一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

南京生育津贴标准

（1）符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工，由基金按照南京市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%支付一次性营养补助。

（2）生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数计算方式为：

生育津贴计发基数为职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的月平均生育保险缴费基数；单位缴费不满12个月的，按职工生育或者实施计划生育手术前单位实际缴费月份的生育保险平均缴费基数计算。

（3）生育的，享受158天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。

（4）妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流（引）产的，享受42天的生育津贴，妊娠满7个月引产的，享受158天的生育津贴。

（5）实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。

（6）实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。

（7）放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。

（8）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受15天的生育津贴。

南京生育津贴计算方式

职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的月平均生育保险缴费基数÷30×津贴发放天数。

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单次生育一个孩子（非多胞胎的），计生手术除中期妊娠流产外，在本市定点医疗机构刷卡就诊，其津贴及一次性营养补助，由系统批量结算支付。

其他人员的分娩津贴和一次性营养补助按规定进行零星报销：

递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。（领取失业金期间分娩的人员可领取一次性营养补助）。

材料：

1、男职工配偶报销的，另需提供女方《就业登记证》原件、复印件或女方无业无参保证明。

2、出院记录或出院小结复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

发放时间：

南京本地刷卡：计生手术津贴在计生手术后的次月发放，分娩津贴、护理假津贴、一次性营养补助，一般为产后第6个月发放。

零星报销：一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

发放账户：

生育津贴由医保经办机构发放至计生手术或分娩当月所在单位对公账户；零星报销医疗费用及一次性营养补助发放至个人农业银行虚拟卡账户，可携带身份证至全国任一农行网点领取。

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申报时生育保险要连续缴费满10个月，并且产假期间正常缴纳生育保险费可以零星报销。

南京职工医保等待期：

2023年6月1日起实施《江苏省医疗保障条例，对职工医保等待期规定如下：

职工自用人单位为其足额缴纳职工医保费到账的次日起享受职工医保待遇；灵活就业人员首次参加职工医保的待遇享受等待期由国家规定的不超过6个月缩短为2个月。

对五类救助对象予以全额资助参保

《条例》对医疗救助对象进行了明确，并对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童等五类救助对象予以全额资助参保。条例还要求各地方人民政府建立健全疾病应急救助制度，对需急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。

药店买药统筹，需要医院开具的电子处方，也就是说医院没这个药，患者可以凭此处方在药店刷卡报销。

职工医保零星报销账户：

报销后的费用打至报销人名下的银行账户。报销时参保人需提供自己名下的银行卡账号、开户行；

若未提供银行卡信息，则默认打至个人医保卡对应银行账户，参保人需开通本人医保卡上银行账户的银联功能。（原则上必须是报销人本人名下银行账户）

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南京不同人群城乡居民医保参保在缴纳医保费用，参保条件如下：

南京城乡居民医保人群有四类：

以下非南京市户籍人员也可参保：

1、父母一方具有本市户籍或参加本市职工医保，其18周岁以下未成年子女;

2、持有《台湾居民来往大陆通行证》的在宁台胞;

3、参加本市职工医保的在宁台胞，其随同居住生活的18周岁以下未成年子女;

4、《南京人才居住证》持有人和配偶，及其18周岁以下未成年子女;

5、《紫金山英才卡》持有人，及其18周岁以下未成年子女;

6、在宁全日制高等专科院校、中等职业学校在校学生;

7、父母一方为我市户籍、且母亲已经参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿;

8、除上述第1条之外，具有本市中小学学籍的在校学生。

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参保居民在各街道（镇）和社区（村）指定受理时间内，至户口所在地或居住地街道（镇）和社区（村）社会保险经办点申报；大学生统一由学校至学校所在区（街道）社会保险经办机构申报。

各区城乡医保经办机构：

溧水区|高淳区|江北新区

江宁区|六合区|浦口区

雨花台区|栖霞区|鼓楼区

建邺区|秦淮区|玄武区

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转外就医备案周期为1年，在有效期内，参保人员可多次就诊，周期结束后因病情需延期的，可凭异地医院诊断证明、出院小结等相关医疗文件办理备案延期。