0贵州省医保经办系统练兵比武活动线上学习（简答题51-100）
2024-01-02，全文共 9452 字
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51.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，统计调查的检查标准是什么？
答案：严格执行医疗保障统计调查制度，落实统计调查责任，明确专人负责，畅通统计数据获取渠道，按期生成统计数据。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
52.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，经办业务信息化的检查标准是什么？
答案：经办业务全流程系统操作、痕迹化管理、全程可追溯、适时监控违规及异常情况。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
53.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，第三方机构承办医保业务的检查标准是什么？
答案：落实对第三方机构承办医保业务的管理权责任，明确相关职责权限；建立准入退出机制、评价机制和考核标准；督促第三方机构承办医保业务执行信息安全管理相关规定。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
54.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，档案管理的检查标准是什么？
答案：建立经办业务档案管理制度，明确档案管理要求、配备管理人员及场所，定期对档案保管情况进行抽查，实行档案电子化管理。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
55.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，基金预决算管理的检查标准是什么？
答案：依法依规按年度分险种编制基金预算及预算调整草案，按程序报批，严格执行批复预算。于年度终了编制基金决算草案，并按程序报批。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
56.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，基金收支控制的检查标准是什么？
答案：试行（实行）基金“收支两条线”和财政专户管理，按险种分别建账、分别核算、分别计息，并保证专款专用。基金收支按程序和权限执行分级审批管理，落实与财政、税务、银行等部门的基金收支对账管理。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
57.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，基金风险预警管理的检查标准是什么？
答案：建立基金运行分析制度和基金管理预警分析制度，科学设置基金风险预警指标，建立健全基金风险应对预案和要情报告制度。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
58.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，信息系统应用的检查标准是什么？
答案：(1)按照不相容岗位分离制约、分级管理和授权审批制原则开通和分配信息系统经办权限、定期对权限使用情况进行检查，明确权责相符。(2)明确专人度信息系统数据进行统计、分析、预警，异常数据及时反馈修正，重大事项向相关负责人汇报；(3)业务处理要局域可复核性和可追溯性，定期对系统的操作记录及使用日志进行检查。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
59.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，信息系统安全的检查标准是什么？
答案：（1）加强设备、网络、软件、数据安全管理管理，实行业务系统与互联网隔离，统一终端不得接入多个网络。（2）落实突发事件应急处理要求，及时妥善处理系统故障。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
60.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，内控管理检查制度的检查标准是什么？
答案：（1）建立内控管理检查制度，开展内部控制检查人员不得少于两人且执行回避制度。（2）定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估和监督检查，并出具检查报告。
依据：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号
61.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取哪些措施？
答案：（1）进入现场检查；（2）询问有关人员；（3）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（4）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（6）聘请符合条件会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（7）法律、法规规定的其他措施。
依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号
62.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构有哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分？
答案：（1）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（2）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（3）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号
63.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构通过哪些方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
答案：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号
64.在职职工参保登记的受理材料是什么？
答案：（1）《职工基本医疗保险参保登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)（加盖单位公章）；（2）参保人员有效身份证件复印件。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
65.灵活就业人员参保登记的受理材料是什么？
答案：（1）《职工基本医疗保险参保登记表》；（2）有效身份证件。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
66.哪种情况可以办理城乡居民参保登记？
答案：未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民可以申请办理城乡居民基本医疗保险参保登记。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
67.职工参保信息变更登记的受理材料是什么？
答案：（1）《基本医疗保险参保信息变更登记表》；（2）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（3）变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息应提供的必要对应辅助材料。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
68.符合享受生育保险待遇的参保职工所产生的计划生育医疗费用，未能联网结算的，申请报销的经办时间、办理时限是什么？
答案：（1）经办时间：工作日；（2）办理时限：不超过20个工作日。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
69.申请生育津贴支付的经办时间、办理时限是什么？
答案：（1）经办时间：工作日；（2）办理时限：不超过20个工作日。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
70.什么条件可办理单位参保登记？
答案：用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地医疗保障经办机构申请办理基本医疗保险登记。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
71.什么条件可办理灵活就业人员参保登记？
答案：自愿参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以向医疗保障经办机构申请办理参加职工基本医疗保险登记。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
72.办理单位参保信息变更登记的条件是什么？
答案：用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到医疗保障经办机构办理变更或者注销基本医疗保险登记。市场监督管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向医疗保障经办机构通报用人单位的成立、终止情况。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
73.办理单位参保信息变更登记受理材料是什么？
答案：（1）《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）；（2）变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信 息的可要求提供必要的对应辅助材料。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
74.办理职工参保信息变更登记受理材料是什么？
答案：（1）《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》；（2）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（3）变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息应提供的必要对应辅助材料。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
75.城乡居民参保信息变更登记受理材料是什么？
答案：（1）《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》；（2）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（3）变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
76.什么情况可申请办理基本医疗保险个人账户一次性支取？
答案：（1）参保人员死亡；（2）参保人员主动放弃基本医疗保险关系(异地安置、出国出境等)。
依据：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号
77.根据《国家税务总局财政部人力资源社会保障部中国人民银行国家医疗保障局关于印发的通知》（税总社保发〔2022〕56号），什么是统一社会保险费征收模式(简称统模式)？
答案：从2022年起，用3年时间稳妥有序实现用人单位和个人自行向税务部门申报缴纳社会保险费的社会保险费征收管理体制。
依据：《国家税务总局财政部人力资源社会保障部中国人民银行国家医疗保障局关于印78.发的通知》税总社保发〔2022〕56号
78.根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好 2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号），2022年，国家要求的城乡居民基本医疗保险国家补助标准是多少？国家要求的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？
答案：（1）城乡居民基本医疗保险国家补助标准是每人每年不低于 610元。（2）城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是达到每人每年350元。
依据：《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好 2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》医保发〔2022〕20号
79.根据《国家医保局办公室财政部办公厅 关于印发《2021年度医保管理服务督查激励措施实施办法》的通知》（医保办函〔2022〕25号），医保管理服务督查激励评价标准主要包括哪几个方面？
答案：（1）对优化医保领域便民服务；（2）推进医保经办管理服务体系建设；（3）提升医保规范化管理水平；（4）督查和审计情况。
依据：《国家医保局办公室财政部办公厅 关于印发《2021年度医保管理服务督查激励措施实施办法》的通知》医保办函〔2022〕25号
80.根据国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)》的通知》（医保办函〔2021〕20号），内部控制是指什么？
答案：（1）各级医疗保障经办机构通过对其内设部门及其工作人员 从事医疗保障管理服务工作及行为进行规范、监督和评价，实现对机构内部运行风险的控制；（2）内部控制主要包括组织机构控制、 业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等。
依据：根据国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)》的通知》医保办函〔2021〕20号
81.根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号），全省推进医保服务下沉，总体来说，哪些业务是可以下发到乡镇办理？
答案：（1）将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星(手工) 报销初审等业务下放乡镇(街道)一级办理，鼓励有条件的统筹地区下放至村(社区)一级办理；（2）鼓励将门诊慢特病种认定、异地就医备案、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理；（3）拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。
依据：《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》医保发〔2021〕39号
82.根据《国家医保局办公室关于印发的通知》（医保办函〔2022〕25号），医疗保障经办管理服务规范建设专项行动的基本原则是哪些？
答案：（1）坚持统一规范；（2）坚持问题导向；（3）坚持示范引领。
依据：《国家医保局办公室关于印发的通知》医保办函〔2022〕25号
83.根据《国家医保局办公室关于印发的通知》（医保办函〔2022〕25号），医疗保障经办管理服务规范建设专项行动的工作目标是什么？
答案：着眼“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设，围绕“一满意两加强”即“让群众办事舒心满意，加强两定机构结算公开透明、加强经办机构基金管理依法合规”, 在医疗保障经办管理服务领域大力统一简并政策、优化经办流程、完善经办规程、推进智能应用、提升服务质量、狠抓协同治理、加强规范管理、严控内部风险、建立长效机制，通过点面结合，带动全国医保经办机构实现规范有序、服务便捷、行风优良，推动医疗保障经办管理服务达到新水平。
依据：《国家医保局办公室关于印发的通知》医保办函〔2022〕25号
84.根据《国家医保局办公室关于印发的通知》（医保办函〔2022〕25号），医疗保障经办管理服务规范建设专项行动的主要任务是什么？
答案：（1）让群众办事报销更加简单便捷；（2）让两定机构结算更加公开透明；（3）让医保基金管理更加合理规范。
依据：《国家医保局办公室关于印发的通知》医保办函〔2022〕25号
85.根据《国家医保局办公室关于印发的通知》（医保办函〔2022〕25号），让群众办事报销更加简单便捷，包括哪些内容？
答案：（1）推动经办管理服务统一规范；（2）确保医保政策宣传解读准确到位；（3）提升线上线下医保经办效能。
依据：《国家医保局办公室关于印发的通知》医保办函〔2022〕25号
86.根据《国家医保局办公室关于印发的通知》（医保办函〔2022〕25号），让两定机构结算更加公开透明，包括哪些内容？
答案：（1）加强医保基金结算方式管理；（2）落实协议管理责任；（3）加强审核结算全面规范。
依据：《国家医保局办公室关于印发的通知》医保办函〔2022〕25号
87.根据《国家医保局办公室关于印发的通知》（医保办函〔2022〕25号），让医保基金管理更加合理规范，包括哪些内容？
答案：（1）严格落实基金财会制度；（2）依法依规开展稽核；（3）内部风险闭环管控。
依据：《国家医保局办公室关于印发的通知》医保办函〔2022〕25号
88.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式对申请定点的医疗机构开展评估。评估内容包括哪些？
答案：（1）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；（2）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；（3）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；（4）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；（5）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第2号
89.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取什么处理方式？
答案：（1）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（2）暂停或不予拨付费用；
（3）不予支付或追回已支付的医保费用；
（4）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；
（5）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（6）中止或解除医保协议。
依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第2号
90.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中规定，零售药店有哪些情况，不予受理定点申请？
答案：（1）未依法履行行政处罚责任的；
（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。
依据：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号
91.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中规定，经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按哪些方式进行处理？
答案：（1）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（2）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
（3）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
（4）中止或解除医保协议。
依据：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号
92.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中规定，定点零售药店有哪些情形之一的，经办机构应中止医保协议？
答案：（1）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（2）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
（3）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（4）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
依据：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号
93.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，哪些医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点？
答案：（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构。
依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第2号
94.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，申请医保定点的医疗机构应当同时具备哪些条件？
答案：（1）正式运营至少3个月；
（2）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（4）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（5）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（6）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第2号
95.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，医疗机构有哪些情形之一的，不予受理定点申请？
答案：（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（3）未依法履行行政处罚责任的；
（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。
依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第2号
96.医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助有哪些类别？
答案：分为全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。
依据：《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）
97.为防范和化解因病致贫返贫的长效机制“三重制度保障”是什么？
答案：是基本医保、大病保险、医疗救助综合保障。
依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）
98.医疗救助制度主要包括哪两个方面内容？
答案：（1）对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。（2）对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
依据：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）
99.如何根据救助对象类别对医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民实施分类救助？
答案：医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。
100.全国医疗保障经办机构统一服务口号是什么？
答案：中国医保，一生守护。
依据：《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）的通知》（医保办发〔2021〕17号）