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学生基本信息

姓名：

性别：□男性□女性

出生日期：年月日

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证）□其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证情况

□否

□是（□上海市居住证□上海市海外人才居住证□居住登记凭证）

学生学籍信息

全国学籍号：

上海市学籍号（如无可不填）：

原就读省市省（市、自治区）市（区、县）

就读小学（全称）：

原就读年级：

原就读班级：

是否毕业年级：□是 □否

学生户籍信息

户籍地址：省（市、自治区）市（区、县）路弄号室

与户主关系：□本人□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日：年月

日

户口性质：□非农业家庭户口□农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□未落常住户口□其他

学生居住地信息

居住地址:区路弄号室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

学生住房信息

□户籍地住房□居住地住房

住房性质：□产权房（产证编号：登记日期：）□动迁安置房

□租用（居住）公房凭证□公租房□廉租房□集体宿舍

□租赁（合同编号：起租日期：）□其他：

与购房人或承租人关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

入学关联监护人信息

姓名：

性别：□男性□女性

关系：□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他

证件号码：

户籍所在地：省（市、自治区）市（区、县）

监护人是否持消防员证/消防干部证：□否□是

居住证情况

持上海市

□是

□上海市居住证

当前有效期：至年月日

积分是否达标：□是□否

□上海市海外人才居住证

居住证编号:

当前有效期：至年月

日

□否

上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误。

您孩子的入学方式（一旦确认不可更改）：□学籍地所在区入学□户籍地所在区入学□居住地所在区入学

当年度仅可由上述入学关联监护人使用本人“一网通办”或随申办实名账号登录入学报名系统办理孩子入学相

关手续。

监护人签字：入学关联监护人手机号码：日期：

儿童基本信息

姓名：

性别：□男□女

出生日期：年月日

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证）□其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证件情况

□否

□是（□上海市居住证□上海市海外人才居住证□居住登记凭证）

就读幼儿园

□否□是（就读幼儿园名称：）

儿童户籍信息

户籍地址：省（市、自治区）市（区、县）路弄号室

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日：年月日

户主姓名：

户主证件号码：

与户主关系：□本人□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

户口性质：□未落常住户口（袋袋户口）□非农业家庭户口□农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□其他

儿童居住地信息

居住地址:区路弄号室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

儿童人户分离登记情况：□人户分离登记回执□其他

儿童住房信息

□户籍地址住房□居住地址住房

住房性质：□产权房（产证类型：□不动产权证□房地产权证□房屋所有权证□其他

产权编号：产权人姓名：登记日期：）

□经济适用房（选房确认文件编号： ） □动迁安置房

□租用（居住）公房凭证：（条形码编号：）□集体宿舍

□公租房（租赁合同编号：）□廉租房（租赁合同编号： ）

□租赁（租赁备案编号：起租日期：）□其他：

与购房人或承租人关系：□本人□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

监护人一信息

姓名：

性别：□男性□女性

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他

证件号码：

关系：□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

户籍所在地：省（市、自治区）市（区、县）

居住证件情况

持上海市

□ 是

□上海市居住证

积分是否达标：□否□是当前有效期：至年月日

本市职工参加社会保险是否满六个月：

□是

□否

就业失业登记证编号：

行业类别：登记次数：

□其他：

□上海市海外人才居住证

居住证编号:

当前有效期：至年月日

□否

监护人二信息

姓名：

性别：□男性□女性

手机号码：

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他

证件号码：

关系：□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

儿童补充信息

籍贯：省(市、自治区）市(区、县)

出生地：省(市、自治区)市(区、县)

港澳台侨外：□无□香港□澳门□台湾□台胞子女□华侨及华侨子女□外籍□其他

监护人是否持有消防员证/消防干部证：□否□是

是否孤儿：□否□是是否烈士或优抚子女：□否□是

是否领取残疾证：□否□是，残疾类别：

残疾证编号：发证日期：发证机关

是否领取阳光宝宝卡：□否□是

残疾类别：发证日期：

上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误，不再更改，并同意授权本市教育部门向电子证照等主管部门获取本登记表涉及的证照数据等信息，仅用于2024年入学验证。

本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿（一旦确认不可更改）：□按户籍地址入学□按居住地址入学

请选择入学关联儿童信息的监护人：□监护人一□监护人二

上述入学关联监护人一旦选定，不可更改，当年度仅可由该监护人使用本人“一网通办”或随申办实名账号登录入学报名系统办理儿童入学相关手续。

监护人签字：_________________入学关联监护人手机号码：_______________日期：___________________