惠州医保

1.小病优先考虑社区医院。如果是常见病和多发病之类的小病，选择就近社区医院就诊更省钱，因为一般社区医院的起付线更低、报销比例更高。【如：惠州统账结合职工医保参保职工门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为85%、65%、60%。】

2.门诊特定病种须通过审核确认。广东省门诊特定病种范围扩大至52个。参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。通过审核确认后，参保人在门诊治疗该病可以享受门诊特定病种医保报销待遇。

3.记得选择定点医院就医。在很多城市，只有去定点医院才能报销。如果你在非急救和抢救的情况下，去非定点医院看病，医保就不予报销。所以，建议选择离家近的基层医疗机构就医，这样既方便又省钱哦！

4.尽量使用医保药品目录内的药品。使用医保药品目录内的药品才能按规定报销，如果你就医使用的药品在医保药品目录内有替代品种的药品，尽量使用医保药品目录内药品。具体医保药品目录可以在广东省医疗保障局官网上查询（查询网址）。

5.异地就医记得先备案。异地就医最好是先备案、后就医。办理异地就医备案，可享医保直接结算。目前，广东省内深圳等20个地市已支持其参保人省内临时异地就医免备案直接结算（免备案报销比例有所降低，具体以参保地医保部门公布为准）。

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“惠医保”的起付线是多少?

“惠医保”一张保单，超200万保额，自付、自费费用都能报销，起付线详细设置如下：

1、个人自付比例部分保障(医保政策内)：1 万元(续保用户 9000 元)【续保用户指已参保“惠医保 2023”的用户，具体保障责任请参见《产品详情》】

2、个人自负比例部分和自费部分保障(医保政策外)：1.2 万元

3、单独支付药品普通门诊保障：0元

4、临时外出就医人员异地就医保障：政策内(1.5万元);政策外(6万元)

5、罕见病患者医疗保障：2 万元

6、罕见病保障调节机制：2 万元

7、中医药 “治未病特色保障：500 元

8、6 周岁以下儿童关爱保障：0元

图源：惠州惠医保

参保居民可在本市行政区域内就近选择1家定点医疗机构作为本人的普通门诊医疗机构，选择范围包括：

1、乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）、街道社区卫生服务中心、与乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心使用同一“统一社会信用代码”的二级定点医疗机构或“县区第二人民医院”（以下统称基层卫生服务机构）

2、其中未成年人可选择1家儿童医院（含妇幼保健院或者未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院，下同）。

注：为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。

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2024年惠州居民医保可以选2家医院作为定点门诊吗？

2024年惠州医保职工定点门诊可以选两家了吗？

惠州医保新政于2024年3月1日起实施，实施之后就可以选择两家门诊医院，具体操作流程小编持续留意中。

特别提醒：

参保职工可在本市行政区域内选择1-2家门诊定点机构，如选择2家门诊定点机构，必须至少1家为基层卫生服务机构。

参保人在门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，转诊当次发生的政策内费用纳入医保基金支付；除急救和抢救需要外，参保人未办理转诊手续到非门诊定点机构就医发生的费用，医保基金不予支付。

提交报销申请后，理赔人员会在5-7个工作日内完成核算工作，一般情况报销款会在核算后3-5个工作日内到账，可留意银行卡余额变动。

【拓展阅读】

“一站式结算服务”：

“一站式”结算服务即在惠州市市内定点医疗机构直接结算。在惠州市市内定点医疗机构发生符合“惠医保”报销范围的费用，出院时，无需自己先垫付费用，系统直接扣除“惠医保”报销的费用，参保人只需要支付惠州医保及“惠医保”结算报销后剩余部分费用。

为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。

普通门诊医保待遇方面调整：

1、为了深化职工医保门诊共济保障制度改革，方便参保职工就医，保障参保职工就医需求，同时配合推进分级诊疗，将参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1-2家（如选择2家的，至少1家为基层卫生服务机构），参保职工转诊（含急救抢救）的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构支付比例。

2、参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院”，未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。

3、为方便参保人享受普通门诊待遇，明确参保人经转诊（含急救抢救）到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。

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最高支付限额：

将职工医保普通门诊年度最高支付限额从每人每年1000元调整为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%(取整数到元)。

照惠州市现行政策，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额。

注：

1、我市职工基本医疗保险普通门诊2024年度提高到每人每年2028元。

2、为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。

3、经门诊定点机构转诊（含急救抢救）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。

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下列医疗费用不纳入大病保险基金支付范围：

1、不符合转诊转院规定或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构就医的（办理长期异地就医备案手续按规定就医的和本市行政区域外的急救抢救住院除外）。

2、办理长期异地就医备案后到就医地之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点医疗机构和符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的除外）。

拓展：

参保人因病发生的住院、门诊特定病种（以下简称门特）政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元，居民医保基金年度最高支付限额为50万元。

参保职工年度内发生的住院、门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付95%。

参保居民年度内发生的住院、门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），超过居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付。

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最高支付限额：参保人因病发生的住院、门诊特定病种（以下简称门特）政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元，居民医保基金年度最高支付限额为50万元。

参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用），经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分（含住院起付标准）累计达到1万元（收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元，其他收入型医疗救助对象为3000元）以上的部分，由大病保险基金支付95%（收入型医疗救助对象为97%），其中超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%。

参保居民大病保险年度最高支付限额为20万元（收入型医疗救助对象不设年度最高支付限额）。

拓展：

符合本市居民医保参保条件的新生儿在出生后6个月（含6个月）内参保的，从出生到参保前所发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的医疗费用，须缴纳上一年度的居民医保费后，居民医保基金方可按规定支付。新生儿出生6个月内死亡无法办理户籍的，可在父亲或母亲户籍地参加居民医保。

报销材料：

①一站式结算服务：

无需提交任何资料，出院时系统直接报销。

②零星报销：

参保人(即报销人)身份证明、收款人身份证明、收款银行卡。

备注：如收款人与参保人(即报销人)不为同一人，需提供收款人与参保人(即报销人)的关系证明文件(如户口本)。若为儿童可以使用户口本或者社保卡代替身份证。

【拓展阅读】

一站式结算服务：2022年8月5日起，“惠医保”已实现一站式结算服务，在惠州市市内定点医疗机构发生符合“惠医保”报销范围的费用，出院时，无需自己先垫付费用，系统直接扣除“惠医保”报销的费用，参保人只需要支付惠州医保及“惠医保”结算报销后剩余部分费用。

办理了异地就医备案的

办理长期异地就医备案，即异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在本人备案登记的就医地统筹区域内医疗机构住院治疗，纳入“惠医保”个人自付比例部分保障（医保政策内）和个人自负比例部分和自费部分保障（医保政策外），起付线分别为1万元和1.2万元。

政策内：

个人自付比例部分保障(医保政策内)：参保人就医时产生符合医保规定的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用，经政府办医保报销后，按规定应由个人支付的自付比例部分(含住院起付标准、门诊特定病种)，起付线1

万元(对 2023 年已参保的参保人，起付线调整为 9000 元)，按95%报销，年度累计报销限额 100 万元。

政策外：

经政府办医保报销后，由个人支付的自负比例部分和自费部分的住院医疗费用(不含住院起付标准、门诊特定病种)实行分段累计的阶梯式报销方式，即1.2

万元(不含)至10 万元(含)的部分按 50%报销;10 万元(不含)以上的部分按70%报销，年度累计报销限额 100

万元。参加居民医保的，超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用按 10%报销。

临时外出就医人员异地就医保障

而非上述情况人员办理异地就医备案，且没有办理经批准转院手续（即在我市定点医疗机构办理转院手续的）纳入“惠医保”临时外出就医人员异地就医保障中，经“政府办医保”报销后，基本医疗保险实际支付比例与在市内同级别医疗机构支付比例下降 20%差额部分，累计超过 1.5 万元以上的（含住院起付标准，不含门诊特定病种），按 50%报销，年累计限额 10 万元；政策外医疗费用（不含住院起付标准、门诊特定病种）累计超过 6 万元以上的，按10%报销，年累计限额 10 万元。

报销方式（零星报销）：

① 微信搜索“惠州惠医保”微信公众号，菜单栏“服务中心"-“报销申请”，首次申请需点击“更多”添加参保人

② 添加参保人后，在“首页”处选择“报销申请”，点击“普通住院/急诊报销”

③ 根据系统提示选择申请人、报销人、收款银行卡，及参保人与报销人关系，下一步上传证件资料并签名提交

选择惠州市作为待遇享受地的，其累计缴费年限和实际缴费年限达到规定年限的，次月起停止缴纳职工医保费。

达到法定退休年龄、累计缴费年限和实际缴费年限未达到规定年限，仍需继续缴纳职工医疗保险费的参保人，持有效身份证件(或由组织、人社部门批准退休或规定退休年龄的证明)原件，填写《惠州市退休人员医疗保险待遇确认表》，到参保地医保经办机构选择办理按月或一次性缴费至规定年限。

1、选择按月缴费的参保人，在医保经办窗口办理职工医疗保险按月缴费确认后，持《惠州市退休人员医疗保险待遇确认表》当月内到税务部门办理相关缴费手续。

2、选择一次性缴费的参保人，必须在办理继续缴费手续前将本人市外职工医疗保险缴费年限转移接续至本市，确认一次性缴费后不再办理医疗保险关系转移。参保人在医保经办窗口办理职工医疗保险一次性缴费确认后，凭医保经办部门开具的托收单在规定期限内到税务部门清缴，并停止参加职工医保。

3、参保人办理职工医疗保险继续缴费前，必须确认本人的职工医疗保险累计缴费年限。已一次性缴纳职工基本医疗保险费的个人，不办理退费手续。

温馨提示：参保人一经确认惠州市为医疗待遇享受地，医保关系原则上不予转出。

如参保人选择其他地市作为待遇享受地的，应在达到法定退休年龄当月到参保地医保经办机构确认其不选择惠州市作为待遇享受地，到税务部门办理停保手续后，到医保经办机构办理医疗关系转出。

什么事起付线

“惠医保”的起付线和基本医保中的“起付线”性质一样，“起付线”以下的医疗费用，需要个人承担，超出“起付线”的部分“惠医保”报销。

举个例子：

以保障责任一、二为例，李先生参保了一份“惠医保”，2024年因病治疗，医保报销后个人支付5万元，其中个人自付比例部分(即医保政策内部分)为2万元，个人自负比例部分和自费部分(即医保政策外部分)3万元，保障责任一扣除1万元起付线后，剩下的1万元会纳入“惠医保”报销范围，按照95%约定报销比例，可报销9500元;保障责任二扣除1.2万元起付线后，剩下的1.8万元会纳入“惠医保”报销范围，按照50%约定报销比例，可报销9000元，合计“惠医保”可报销18500元。

“惠医保”的起付线是多少?

“惠医保”一张保单，超200万保额，自付、自费费用都能报销，起付线详细设置如下：

1、个人自付比例部分保障(医保政策内)：1 万元(续保用户 9000 元)【续保用户指已参保“惠医保 2023”的用户，具体保障责任请参见《产品详情》】

2、个人自负比例部分和自费部分保障(医保政策外)：1.2 万元

3、单独支付药品普通门诊保障：0元

4、临时外出就医人员异地就医保障：政策内(1.5万元);政策外(6万元)

5、罕见病患者医疗保障：2 万元

6、罕见病保障调节机制：2 万元

7、中医药 “治未病特色保障：500 元

8、6 周岁以下儿童关爱保障：0元

“惠医保”的起付线怎么用?【年度累计计算】

“惠医保”的起付线是一个保单年度内(2024年1月1日-2024年12月31日)累计计算的，可多次累积达到起付线，不是指每次住院费用都要超过起付线才报销。而且一个年度内，起付线只扣除一次。

举个例子：

以保障责任一为例，张先生不幸检查得了肝癌，第一次住院医保报销后，他个人负担自付比例部分费用(医保政策内费用)8千元，没有达到起付线。

第二次住院医保报销后，他个人负担自付比例部分费用(医保政策内费用)9千元，两次累计费用1.7万元，达到了1万元起付线，所以0.7万元(1.7万元-1万元)可纳入“惠医保”报销范围，按照95%约定报销比例，可报销6650元(7000元*0.95)。

注：

医保报销后个人支付的住院费用分为个人自付比例部分(即医保政策内部分)和个人自负比例部分和自费部分(即医保政策外部分)两部分，分别对应“惠医保”保障责任一和保障责任二，起付线分别是1万元和1.2万元;

为什么要设置起付线?

“惠医保”以全市医保参保人员的医疗费用数据为基础，并充分考虑参保人数逐年增长、医疗费用自然增长等多种因素，本着重点保大病的原则，最终确定150元起的保费标准以及各层次待遇对应的起付线和报销比例。

如果大幅降低起付线

1、保费必然会大幅增加，达不到参保“低门槛”的惠民初衷

2、较低的起付线可能会导致就医滥用和资金浪费

3、“惠医保”难以持续地为市民提供保障

居民医保：

可选定点门诊数量：1家

可能定点门诊类别：

1、乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）、街道社区卫生服务中心、与乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心使用同一“统一社会信用代码”的二级定点医疗机构或“县区第二人民医院”（统称基层卫生服务机构）

2、其中未成年人可选择1家儿童医院（含妇幼保健院或者未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院）

学生（参加的是居民医保）

学校为本校参保大中专学生统一选择本校开办的定点医疗机构或1家一级或二级定点医疗机构作为门诊定点机构，医保基金支付比例统一按基层卫生服务机构的有关规定执行。

职工医保：

可选定点门诊数量：1-2家

可能定点门诊类别：可在惠州市行政区域内选择两家定点医疗机构（如选择2家门诊定点机构，必须至少1家为基层卫生服务机构。）

相关说明：

参保人在门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，转诊当次发生的政策内费用纳入医保基金支付；除急救和抢救需要外，参保人未办理转诊手续到非门诊定点机构就医发生的费用，医保基金不予支付。

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2024惠州医保政策调整了什么内容？

一是参保缴费方面

1、可在当年医保年度内按规定中途参加居民医保人员范围：资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人(含人民武装警察)、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保向医保经办机构申请的人员。

2.将可在8个月(含8个月)内参保并追溯待遇的新生儿范围由符合本市入户条件的新生儿拓宽到符合本市居民医保参保条件的新生儿，时间按省要求修改为6个月内(含6个月)。【即为：符合本市居民医保参保条件的新生儿在出生后6个月(含6个月)内参保的，从出生到参保前所发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。】

3.明确领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(工伤保险基金支付医保费时)按统账结合职工医保用人单位费率缴费;自主择业的军队转业军官未被党和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间参加职工医保的，以本人退役金为缴费基数，按规定费率缴纳职工医保费(不含生育保险费);未就业的逐月领取退役金的退役军人可以灵活就业人员身份参加职工医保。

4.根据省医疗保险关系转移接续规定，明确“2030年及以后达到法定退休年龄的参保男职工累计缴费年限根据国家和省有关规定确定”。

5.明确军人服现役年限以《人员调动供给介绍信》或《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》中注明的时间为准;新的续(参)保时间，从《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》或《人员调动供给介绍信》截止时间的次月开始计算。

6.明确参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)的可以补缴，补缴后计入连续缴费时间，期间的医保待遇可按规定追溯享受。反之补缴时间不计入连续缴费时间，期间医保待遇不追溯。

7.考虑到大中专学生参保衔接问题，根据国家和省有关文件，将学生医保年度调整为自然年度(其中入学当年9月1日至12月31日未参加基本医保的新入学大中专学生或原按学生医保年度参保的大中专学生，从参保缴费当年9月1日至下一年度12月31日享受居民医保待遇)，参保缴费和医保待遇按居民医保有关规定执行。

8.达不到规定缴费年限的由安置地财政按规定缴费人员范围增加“以退休方式移交人民政府安置的退役军人”、删除“符合政府安排工作条件但选择自主就业或灵活就业的退役士兵”。

二是医保待遇方面

1、普通门诊。

参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1-2家(如选择2家的，至少1家为基层卫生服务机构)，参保职工转诊(含急救抢救)的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构支付比例。

参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院”，未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。

同时，为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。

2.门诊特定病种。明确门特定点机构原则上不超过3家。明确未按规定转诊、转院的或临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例下降20个百分点。

3.大病保险。明确参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用超出居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金支付60%，参保居民大病保险年度支付限额为20万元。另外，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准为2000元，其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元;收入型医疗救助对象大病保险支付比例为97%，不设年度最高支付限额。

4.生育保障。

未按规定转诊、转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医的参保人在本市行政区域外发生的生育费用按本市行政区域外住院待遇执行(参保职工原为2000元定额包干)。

办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行。

参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇按照本市居民医保生育待遇执行。

5.医保基金不予支付范围。不纳入医保基金支付的医疗费用范围按“广东省医疗保障待遇清单”执行。参保人住院期间，不享受普通门诊待遇和门特待遇。

三是医保服务管理方面

1、为方便参保人享受普通门诊待遇，明确参保人经转诊(含急救抢救)到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。

2.参照生育保险零星报销时限，将医疗费用零星报销的时限由本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)延长为就诊结算或出院结算次日起3年内。

四是医疗费用结算方面

普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合按项目付费，探索超支合理分担机制。

参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用，由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算，应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支(经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支;急救抢救的从全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支)。

职工医保

用人单位缴费基数为本单位职工月缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人月工资收入;

灵活就业人员

缴费基数为个人申报的月工资收入。

缴费基数

1、低于全市上上年度全口径职工月平均工资(全口径职工月平均工资按全市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算)60%的，按全市上上年度全口径职工月平均工资60%计征(简称医保缴费基数下限);

2、高于全市上上年度全口径职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费(简称医保缴费基数上限)。医保缴费基数的上限和下限由税务部门与医保部门每年定期联合发布。

1.“一站式”结算：

参保人在惠州市内二级及以上定点医疗机构住院，符合“一站式结算”情形可直接报销。患者无需报案、无需垫付资金、无需提交纸质资料，“出院即理赔”。

适用情形：

（1）个人自付比例部分保障（医保政策内）

（2）个人自负比例部分和自费部分保障（医保政策外）

（3）6周岁以下儿童关爱保障

2.零星报销（非一站式报销）：

适用情形：

（1）异地医疗机构就医

（2）就医结算时未使用医保结算

（3）除6周岁儿童关爱保障以外的附加保障

报销方式

① 微信搜索“惠州惠医保”微信公众号，菜单栏“服务中心"-“报销申请”，首次申请需点击“更多”添加参保人

② 添加参保人后，在“首页”处选择“报销申请”，点击“普通住院/急诊报销”

③ 根据系统提示选择申请人、报销人、收款银行卡，及参保人与报销人关系，下一步上传证件资料并签名提交

报销方式

明确参保人经转诊（含急救抢救）到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。

转诊说明

参保人在门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，转诊当次发生的政策内费用纳入医保基金支付；除急救和抢救需要外，参保人未办理转诊手续到非门诊定点机构就医发生的费用，医保基金不予支付。

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