常州住院

可以报销

一、住院补偿比例

1、在市内或市外医保定点医疗机构住院发生的符合医保补偿范围的住院费用，按以下规则予以补偿：

2、实行住院保底补偿政策。市外定点医院住院保底结报25%、市内二级医院住院保底结报40%、市内一级医院住院保底结报55%。对于单项耗材（单项价格超过3000元）3000元以上部分、丙种球蛋白、白蛋白及输血费，既不符合医保补偿范围，也不纳入住院保底补偿范围。

3、市外急诊：对突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗的情形，申请补偿时需提供急诊的相关依据；异地安置备案：对长期在外地的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，需提供居住证、房产证明及村(居)委会证明。

4、以上补偿个人全年累计最高不超过20万元。统一执行国家基本医疗保险药品目录、诊疗目录和特殊医用材料目录。在市外非医保定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

二、住院补偿办理

1、实时结报：持社会保障卡或身份证住院，在住院结算时直接予以补偿。

对于因疾病在市内或在市外（已办理异地就医备案/安置）医保定点医院住院的情形，采用“实时结报”方式给予补偿。

2、事后结报：由个人先行垫付医疗费用，然后由本人或其家属持申请资料（原件及复印件）送交至溧阳任一定点医院的居民医保窗口申请补偿。申请资料：住院发票、出院小结、住院费用明细单、身份证、社会保障卡（或江南银行卡）。若患者是未成年人，则提供未成年人户口簿，父亲或母亲身份证及关系证明。银行卡目前仅支持患者本人的江南银行账户（未成年人提供父母账户）。

对于未办理异地就医备案/安置，直接在市外医保定点医院住院的情形，以及因意外伤害事故在医疗机构住院的情形，采用“事后结报”途径给予补偿。对于意外伤害事故，还需提交《意外伤害事故补偿申请表》，同时经过市人寿公司结算中心调查，对于因工伤或交通事故等应当由第三者承担的医疗费用，则不予补偿。

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一、常州居民医保住院待遇

在一个自然年度内，参保人员在常州市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

二、居民医保住院待遇支付起付标准及支付比例

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三、什么是起付标准?

“起付线”是医保统筹基金的起付标准，是指医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点。

只有超出起付标准的基本医疗保险范围内费用，医保统筹基金才能按规定报销。

注：居民医保不同的参保对象(人群)在不同的医疗机构就医住院起付线标准是不一样的哦。

四、案例分析

老年居民参保人在三级医院住院报销案例解析

孙大娘今年70岁，常州居民医保参保人员，今年4月在常州市某三级医院住院，住院总费用20000元，符合医保范围内费用18000元，孙大娘此次住院，医保基金统筹支付多少?

解答

1.老年居民居民医保参保人在三级医院住院的起付标准：1000元/次;

2.医保基金统筹支付金额：(18000-1000)*70%=11900元;

3.本次住院个人需支付的费用：20000-11900=8100元。

非从业居民参保人在三级医院住院报销案例解析

张大叔今年45岁，是我市非从业居民，于2020年参加了常州居民医保，今年3月在常州市某三级医院住院，住院总费用15000元，符合医保范围内费用13000元，张大叔此次住院，医保基金统筹支付多少?

解答

1.非从业居民居民医保参保人在三级医院住院的起付标准：1000元/次;

2.医保基金统筹支付金额：(13000-1000)*70%=8400元;

3.本次住院个人需支付的费用：15000-8400=6600元。

高校大学生居民医保参保人在三级医院住院报销案例解析

小李是在常某高校的大学生，参加了常州居民医保，今年3月在常州市某三级医院住院，住院总费用20000元，符合医保范围内费用18000元，小李按居民医保政策可报销多少?

解答

1.高校大学生居民医保在三级医院住院的起付标准：600元/次;

2.医保基金统筹支付金额：(18000-600)*85%=14790元;

3.本次住院个人负担的费用：20000-14790=5210元。

五、温馨提示

1、居民医保与职工医保住院的起付线标准不同，并且居民医保每次住院都有起付线哦。

2、参保人员持社会保障卡或电子医保凭证办理出院结账时，只需支付个人应当支付的部分就可以啦。

2024年度常州城乡居民医保参保条件+对象

常州居民医保参保如何参保缴费?

【拓展】

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一个结算年度内，参保人员持省社保卡住院发生的符合规定的医疗费用，超过 起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

实行双向转诊住院起付标准累计计算。参保人员在定点医疗机构就医，属于在 紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算,下转住院 的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

2019年度，居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为 25 万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满 5 年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年基础上增加 5 万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

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基本医保合规费用。合规费用又称政策范围内医疗费用，定点医药机构发生的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录规定的支付范围及支付标准的医疗费用为政策范围内费用，也就是通常所说的可报销费用(注：目录范围内超支付标准、个人先行自付比例、不属于限定支付范围及目录范围外的费用均不属于政策范围内费用)。基本医疗保险统筹基金对合规费用按基本医保政策规定的待遇支付标准进行支付。

一、职工基本医保住院待遇支付政策：

一个年度内，医保待遇正常的参保患者按规定在本市医保定点医疗机构住院期间联网结算发生的医疗费用中的合规费用，超过起付标准后，由基本医疗保险统筹(职工大额医疗补助)基金按比例予以支付。

二、居民医保住院待遇。

一个结算年度内，参保人员在本市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

注：参保人员在一个年度内累计住院和门诊特殊病医疗费用以35万元为最高支付限额标准;超过支付限额标准以上的医疗费用，基本医保统筹基金不予支付。

三、常州医疗保险报销指南：点击查看